随着医药卫生体制改革的深入及医院服务模式的改变，医院信息系统正逐步实现从以经济财务为主线的管理信息系统，向以病人为中心的临床信息系统拓展，为病人提供多种形式的医疗服务。事实上，以电子病历为代表的医院信息化建设，在上海已经取得了一定的成绩。

只要去医院看过病的人，可能都会有这样的感受：上不同的医院看病，要带上不同的病历，医生在病历诊断书上“龙飞凤舞”，往往让患者看不明白，有时还会给日后的医疗纠纷埋下不必要的隐患。那么能不能有一种各家医院都可以通用的电子化的病历呢？

记者在日前举办的“中国电子病历与数字化医院应用技术发展研讨会”上获悉，上海已经率先试点推广“电子病历”，实现医院“无纸化办公”等信息升级，同时，可以为医患纠纷提供法律依据。

电子病历有啥好？

从字面上讲，电子病历也就是病历的电子化版本，但实际上，电子病历所涉及的面要远比其字面含义广泛复杂得多。

根据美国医学计算机化委员会的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式，提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能，而这些功能中有些是传统病历所根本无法达到的，使病历在医院管理中的作用产生了质的飞跃。概括起来，这种超越主要表现在三个方面：其一，充分的信息共享，不同医生、不同部门、不同医院乃至相关环节，如患者本人、保险机构、支付机构、管理部门、科研机构等原则上都可以实现在任何时候、任何地点调阅全部记录；其二，电子病历是实现智能化医疗的基础，可以提供药物配制禁忌、医疗方法不当提示等预警功能；其三，电子病历可以提供电子图书、电子杂志及最新诊疗方法等丰富的相关信息。有了这样的超越，我们不仅不难想象电子病历将在提高病历利用效率、避免重复检查、便于医疗信息的保存和传递、实现信息共享、提高医疗水平、减少医疗事故以及降低费用等方面起的积极作用。

上海市卫生局信息中心高级工程师沈惠德告诉记者，医院系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息管理系统（CIS）、医院管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。

以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型：电子病历是医院信息化的核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础，在建设实施上它是先行部分。

“电子病历”有多远？

事实上，上海早已经开始电子病历系统的尝试。从1999年起，上海市卫生局就在全市的医保定点医疗机构实行病历一本通，而上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院则是国内最早实行电子病历的医院之一。

从上海市医院方面看，迫于医疗行业竞争的压力，各医院都把降低医疗成本，提高医疗质量作为追求的目标，电子病历系统的应用已经较为普遍。所有三级医院、大部分二级医院和部分一级医院都已装备了HIS系统。并且涌现出岳阳医院、瑞金医院等全国电子病历应用先进单位。但是，迄今为止，上海市医院和卫生保健单位的信息系统仍没有实现网络互联，全市也没有用于信息共享的电子病历交换平台。

目前，在上海市卫生局的推动下，上海已有20所医院正式实现了电子病历的临床应用。从整个医院信息化的过程来看，电子病历已经是医院信息化过程中第二阶段的应用之一———上海市卫生局信息中心高级工程师沈惠德表示，医院信息化目前可分为三大阶段。首先是以医院管理、收费环节为中心的医院管理信息系统，也即是目前医院与厂商关注最多的HIS系统建设。现在，上海市大部分医院已经完成第一阶段的信息化建设，进入以电子病历及医生工作站为核心的临床信息系统（CIS）应用普及阶段。

沈惠德表示，卫生部《医院管理评价指南》中提到，医院信息系统应该能够系统、及时、准确地收集整理、分析反馈有关医疗质量、安全、服务和绩效的信息，能够满足医院管理和临床工作需要，同时能够与其他医疗机构、卫生行政部分实现信息共享。而国际上，美国在年度国情咨文中，把建立电子病历的目标概括成三点：“将健康记录计算机化，可以避免严重的医疗事故、降低费用、提高医疗水平。”

据了解，部分国内医疗软件厂商对电子病历的理解存在误区，将电子病历简单理解为传统病历的数字化，其产品仅仅将电子病历保存成文本文档，这将对真正实现电子病历的功能带来负面影响。在沈惠德看来，电子病历应该通过结构化数据，将医学影象数据、检验数据、传统病历数据以及医生诊断整合，并能对医生诊断进行警示与辅助诊断，保证医生用药安全，从而通过信息系统减少医疗事故发生。

针对本市各医院信息系统应用状况复杂，医院信息水平参差不齐的情况，上海市卫生局信息中心选择推广的信息系统可以通过HIS上相应的接口，在不同的HIS系统上实现相同的功能。据悉，这套系统最大的特点是在不推翻原有HIS系统的基础上，通过接口实现与HIS系统的集成，同时具有知识库含量大、专业化程度高、具有医疗质量警示与控制功能。

“电子病历”为何难？

在我国，电子病历的推广应用得到了相关部门的高度重视，《全国卫生信息化发展纲要（2003-2010年）》中指出，我国卫生改革的目的是充分利用有限的卫生资源，用比较低廉的费用提供比较优质的服务，满足广大人民群众基本医疗服务需要。卫生部曾强调“国内三甲以上的医院都需要实行信息化管理”，电子病历在其中的作用可想而知。

上海理工大学电子商务与计算机法研究所教授杨坚争认为电子病历普及缓慢有三大问题需要解决：首先是技术问题，其次是标准问题，最后是法律问题。

沈惠德表示，目前技术问题已经可以解决，但由于医院集团的经济利益问题，用于信息共享的电子病历交换平台尚存在难度。目前阶段，首先实现电子病历交换平台的应该是医院集团内部，接下来才是全市医院的信息交换网络建设。

在这当中，最关键的是电子病历的法律问题。电子病历属于数据电文，即我国《电子签名法》第二条规定的“以电子、磁、光学或者类似手段生成、发送或者储存的信息”。由于电子病历本身会涉及一些事关健康甚至性命的重大纠纷，所以其不可随意更改性十分重要，也就是签名者可以为其签署的文件承担相应的责任，其被篡改的可能性应该是几乎没有的。应该说，电子签名法是电子病历在我国得以推广应用的基础，没有电子签名法保障的电子病历是不可想象的。

然而，由于《电子签名法》今年4月1日才公布，也并没有相应的实施细则，导致《电子签名法》并不是完全适用于电子病历。这也导致电子病历面临法律法规缺位的问题，更直接导致了电子病历应用没有适用的法律法规。

沈惠德颇为遗憾地表示，《电子签名法》没有适用于医疗范畴的条款。作为新技术的使用者，面临的往往是超前的技术与应用，而法规往往是滞后的。解决电子病历的法律问题有几个途径，首先是通过人大起草、颁布相关法律法规；其次是《电子签名法》中增加对医疗文书的条款，并公布实施细则；最后的办法是将电子病历文书托管给受法院或法律部门认可的第三方专业机构。

为了尽早实现电子病历应用，卫生局信息中心采取了折中的办法。沈惠德告诉记者，上海市电子病历的实施分为两个阶段。首先是“院内无纸化”阶段，即医院内部信息采集、传递、共享及传递都通过信息化实现。按照卫生局的要求，医院在规定时间内将病历打印并由医生签字，保证了病历的法律效力。