家住上海市普陀区的87岁的陈老太，去年因右脚趾疼痛，到某医院就诊，住院48天后 死亡。家属和医院对其死因发生异议，引发纠纷。在家属的坚持下，院方提供了病历复印件。

今年2月，法院开庭审理时，根据去年4月实施的新的医疗纠纷举证办法，要求医院举出无 过错证明。在比较医院提供的病历和家属的复印件后，法院发现医院的病历上竟然有100 多处修改。最终，医院因病历管理不规范败诉。

这个新的医疗纠纷处理办法在法律界被称为“举证倒置”，它规定只要患者起诉医院， 医院就要举证说明自己清白，否则医院就可能输掉官司。

“就跟做数学题一样，你要证明一个运算是错的，只要指明一点错了就行了，而要证明 是对的，则要步步严密。”上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“岳阳医院”） 阮龙德副院长这样对记者解读该办法。

一时间，部分医院、医生传出了“不满”的声音。“谁还敢当医生?”、“医院还能开吗？” 医院和医生们的“质问”，流露出一种难以言说的抗拒情绪。“难，我们也觉得很难，但既然 法律这么规定，我们就要积极想办法。”阮龙德说：“其实大多数医疗纠纷都是医疗行为不规 范造成的，该告知的没告知，该签字的忘了签字，真正所谓‘医生医死人’的情况微乎其微。 因此，如何规范医生的诊疗行为，从过程中避免医疗责任是我们一直思考的问题。现在看来， 医疗文书自动生成和医疗质量控制系统，也就是‘电子病案’给我们提供了一个很好的解决 办法。”

2002年底，全国第一家“电子病案”系统在岳阳医院全院完成，在实施系统的大半年 中，岳阳医院就已经尝到了甜头。该院医务处黄平处长欣喜地告诉记者，在2002年上半年 的全市医政督察中，岳阳医院获得全市第一名，在全年的评比中，获得全市第四名，这在强 手如林的上海医院中是相当不易的，以前还没有哪家中医医院进入过前五名。

电子病案：把信息化“化”到医生

上海的医院信息化早就开始了，目前如瑞金、华山等各大医院都建设了HIS系统。建 得好的HIS系统可以实现挂号、检查、化验、药房、收费等流程贯通，但还始终没有做到 医院的核心业务———诊疗上来。“信息化最多‘化’到护士，医生的业务谁也不敢动，也 不知道怎么动。”阮龙德说：“要规范医疗行为，关键在医生。因此必须有一套系统把医生的 诊疗行为也融合进去。而现在的HIS系统都是从财务系统扩充而来，希望HIS系统来担此 重任显然不太现实。正好在2001年12月，上海颐圣计算机系统有限公司有一套《医疗文书 自动生成和医疗质量控制系统》通过了上海市卫生局的鉴定，正在找医院进行试点，因此我 们主动要求进行试点。”想把信息化从管理延伸到诊疗上，是岳阳医院的愿望。

而此时开发商上海颐圣也正在苦苦思索把自己的软件从单纯的诊疗扩展到医院的管理 上。“这是市场的要求，”上海颐圣计算机系统有限公司董事长陈亦云说：“这套系统起源于 1992年，当时是一项个人发明，是想按照工程学上的CAD辅助设计的思路，做一套中医的 辅助诊疗系统，帮医生看病。当时我们就将所有的中医术语按照元件化的要求做了一个数据 库，用计算机的手段弥补单纯依靠医生个人经验的不足。系统于1995年通过了上海市中医 药学会的专家鉴定，在市场推广过程中却遇到了困难。因为医生在应用这个系统以后，病历 的书写问题，医生工作站的运作方式还有和医院原有HIS系统的接口问题都无法解决，可 以说对医院原有的管理流程有很大的冲击，我们意识到在这些问题没有解决之前，系统应用 无法推广。”

正在他们苦苦求解之时，“电子病案”在国内悄然兴起，陈亦云说：“我们觉得这是一个 突破口，既然我们有这么庞大的数据库，完全可以让医生进行调用，通过标准化的元件组成 一篇规范的病历，这样既省时省力，又保证了规范性。”他们对原来的软件进行了二次开发， 并在开发过程中按照国家的规范标准对医生的诊疗规范加入了质量控制的功能，从而诞生了 “医疗文书自动生成和医疗质量控制系统”，也就是现在外界俗称的“电子病案”。

2002年2月，双方走到一起。系统刚实施不久，就碰上了“举证倒置”政策的实施。

因此，这套系统被赋予了化解“举证倒置”难题的特殊意义。阮龙德说：“医院要自我保护， 就要保管好病案病历，方便举证，而更重要的是在行医过程中做到规范，即不需举证，也能 达成患者和医院的共识。这才是根本，也才是这项新政策制定的初衷。因此，我们在实施‘电 子病案’的过程中，特别希望能用这套系统对医生的医疗行为进行规范。”

病历自动生成告别“龙飞凤舞”

医生对病历书写潦草是一件久为人们所诟病的“痼疾”，而医生也有医生的苦衷。岳阳 医院医务处处长黄平说：“大一点的疾病，医生如果按照国家标准写一份规范的病历至少需 要2小时，这在实际操作中是不可能的，因此也就造成了病历书写潦草。”一方面医生工作 量的繁重，另一方面是患者希望看到清楚的病历，因此，病历的书写问题成为一个亟待解决 的突出问题。而现在岳阳医院的病历已经用不着书写，而是自动生成，自然也解决了病历书 写潦草的问题。

3月12日，记者在岳阳医院住院部观察了病历自动生成的全过程。一位名叫方明的患 者住进了该院骨伤科，方明在办理入院登记时，他的姓名、性别、年龄等很多基本信息就进 入了骨伤科的工作站网络，这些基本信息会自动出现在此后的每一步诊疗行为中。负责治疗 的王医生根据方明提供的症状，在列表中点选之后，系统自动给出可能的疾病，王医生根据 自己的判断确定病因之后，系统又自动给出规范的病名，并已经开好了常规的药物和护理方 法，王医生根据实际的情况做了些修改，确定之后，一份规范的病历就生成了。

据王医生介绍，在这一诊断过程中，他用了骨伤科事先设置好的“诊疗常规”。即对于 一些常见的病状，他们依据国家规范和骨伤科的实际情况，做了些常规的处理方案，以后遇 到类似的病人，调出相应信息之后，医生根据实际情况做出修改即可。当方明治愈出院时， 系统将马上生成病历，首页是方明在岳阳医院治疗时的基本信息，电脑里所有关于方明的信 息都会汇总到数据库里，而所有的信息表单也都会随时打印出来，由主治医生签字，最后交 病案室归档。

王医生说：“现在确实省事、省力多了，一般的疾病不超过20分钟就能结束诊断，而且 常规的一些疾病系统里都设计了“诊疗常规”，点选就可以了，不需要像以前一样重复书写。”

上海颐圣公司总工程师董鸣雁说：“由于我们数据库里所有的术语都是以国家标准和全国大 专院校的统一教材为准，中医术语符合国家标准，西医术语符合国际标准。在实施过程中， 岳阳医院的每个科室都参照国家的规范和自己的实际情况，在数据库中加入了诊疗常规的数 据，因此自动生成的病历无论从用词的规范性，还是处置的规范性上都做到了既保证符合国 家标准，又适应自己医院的需要。”

阮龙德说：“规范的病历保存在计算机中，现在一旦有纠纷，我们就能够举证，不会因 为无法举证或证据不规范而导致输掉官司。”

质量警示统一监控

能够举出规范的证据只是一个方面，而医院自身诊疗行为的规范才是确保医患双方权益 的根本。阮龙德说：“以前有很多案例并不是因为医生的医术问题，而是有些行为不规范。

比如病人要输血，一定要做血样化验，同时告知家属。有时候病人一多、医生一忙就可能忘 记告知，或者口头告知没有记录，一旦产生纠纷，医院就很难说清楚。但是医生有些情况下 忙着救人确实会产生疏漏，我们院方也能够理解，可这客观上的确是医疗行为的不规范，上 了法院就理亏了。如何避免这种情况的发生一直是医院很头疼的事情。”

黄平说：“我们考虑到这个问题，和颐圣公司一起加强了系统的医疗质量控制功能，加 入自动警示功能。按照国家的诊疗规范，把每一步行为都加入系统中。如急诊病人入院后， 主任医师在24小时之内必须查房，系统会提前警示，以免疏忽。查房后，主任医师必须在 计算机上记录。过了24小时，系统就会自动记录为“未查房”。病人在治疗期间，所有的情 况都可以在医务管理处质量控制室的电脑里查到，这样我们就可以知道每个当班医生目前的 状态，这比我们以前靠值班员到各科室抽查要完善得多，基本上可以杜绝疏忽大意的产生。

以前，我们医务处质量控制办的医疗质量检查大多是事后检查，现在变为实时监控，效果要 好很多。”

记者在医务处质量控制室看到，每一位病人一入院，控制台就以红、蓝、绿、黑的任务 栏显示，质量控制部门就会有重点地随时点击检查。有时遇到医生没有在规定期限内查房、 没有填写相关医疗文书，系统都会自己跳出对话框向质控部门“告状”。当记者问这样是不 是很束缚医生的行为时，王医生说：“刚开始实施的时候，是觉得有些不习惯，医生们都觉 得它有点‘唠叨’。它经常跳出个对话框，告诉你得和病人谈话啦，该给某位病人检查了， 而且不按它说的做，就没法进行下一步，觉得很烦琐。“现在反而觉得离不开这个系统，我 们不仅仅是通过这个系统被管理，也通过这个系统来管理我们的病人。管理上井井有条，我 们做起事情来也心中有数，不会因病人一多，就手忙脚乱。”

与HIS系统对接全流程无纸化

按照规范化要求建立起“医生工作站”以后，岳阳医院在实施“电子病案”的过程又碰 到了如何与原有的HIS系统对接的问题。颐圣公司董鸣雁说：“如果不能实现工作流程的全 院贯通，不能与原有的HIS系统成功对接，医生工作站上的行为再规范，不能快速传递到 检查、医技、药剂、收费等其他部门，就会变成信息孤岛，我们的工作还是失败了。”两个 系统的整合问题成了困扰双方的难题。

在“电子病案”实施时，岳阳医院已经建立了以财务和物业管理为核心的HIS系统， 许多业务也都在上面运行良好，推倒重来显然是不现实的。董鸣雁说：“我们建设了一个中 间数据库，让医生工作站与HIS系统的数据交换在中间数据库中进行，这样两个系统分别 在各自的系统中运行，在运行过程中互相不发生渗透，因此不会发生干扰。产生运行结果后， 分别将最终运行结果按标准的数据格式存入中间数据库，供对方采集使用，从而有效地消除 了系统之间的干扰，完成两个系统的联结和数据交换。”

两个系统成功对接后，各项信息在医院各部门之间顺畅地实现双向流动，岳阳医院的工 作效率得到了很大的提高。还是以前面的患者方明为例，王医生把生成的医嘱发送到护士工 作站。主班护士看到方明的医嘱并且进行核对确认后，把方明的信息分别发送给住院部、放 射科、营养科、财务科，各工作站接收信息后，根据每日的工作量，自动将之排队，并发回 确认单和预约单，放射科告诉方明，第二天上午9点来医院拍片。这样，所有的申请、确认 都实现了“无纸化”，病人检查、取药、划价、收费都不用再排长队。

管理、技术齐上阵确保数据安全

既减轻了医务人员的工作量，又大大方便了患者，同时还能保证规范性，这套系统自然 受到了大家的欢迎，但同时保存在计算机中的数据的安全性问题又被大家关注。许多患者提 出疑问：万一今天打印的病历遗失了，谁能保证以后重新打印的病历和今天的一模一样呢？ 黄平说：“我们从实施的开始就特别注意数据安全的问题，如果安全问题不解决，电子病案 就没有权威性，整个系统也就失去了存在的意义。”

阮龙德说：“数据的传输和保存的安全性是这个系统成败的关键。我们为每个医师配备 了单独的用户名和密码，各级医师有不同的权限，并且正在开发数字签名系统。下级医师完 成书写病历后，交给上级医师，上级医师可以打开修改，但是上级医师确定后，下级医师就 无权修改。在提交给中心数据库后，任何人都不得修改。所有的数据还要另外备份。在数据 传输的过程中，采用了数据加密的方式，保证病人的隐私权。”

除了用口令和备份等管理手段保证数据安全外，岳阳医院在技术上还加入了痕迹保留技 术。每个医师的每一次修改行为的日期都会被电脑记录，王医生在电脑上向记者演示了假设 某人将界面上的3月12日15：00查房在改为3月11日，掩饰前一天未查房的过失的情况。

在修改存盘后，电脑上显示的是3月12日15：00查房，3月12日15：02修改。

由于如今还没有电子病历合法性方面的立法，岳阳医院出于安全考虑，每一份医疗文书 都要求随时打印，并由各级主治医师亲手签名，最后交由病案室统一管理。

“电子病案”系统让岳阳医院尝到了甜头，也吸引了众多前来取经的人。湖南、湖北、 广西、陕西、新疆等地的卫生厅局和医院纷纷来岳阳医院了解运行经验和应用效果。

阮龙德说，虽然“电子病案”尚未受到立法保护，但岳阳医院通过信息化提高诊疗水平 的路还是要坚定不移地走下去。他透露，岳阳医院今年要为住院部医生配备PDA，这样医 生在查房时，通过PDA，就能清楚得看到病人的数据。今年在门诊部也要全面推行电子诊 疗系统。

记者点评:“逼”出来的全国第一家

走进岳阳医院的大门，迎面看到的是长衫飘飘的扁鹊像，想到要采访的主题———“电 子病案”，让人不禁有些时空错位的感觉。我开始思索，为什么全国第一家“电子病案”是 在岳阳医院这样一家名气并不十分响亮的医院，而不是瑞金、华山等“重量级”医院？为什 么研发这一系统的不是大型的软件公司，而是一家成立时注册资金仅有30万元的小公司？ 当采访结束时，我明白了，从某种意义上说，这项全国第一是让市场给逼出来的。

岳阳医院虽然是上海市第一家市级中西医结合医院，但在上海医疗界，中医医院总有低 人一等的感觉。年过不惑的岳阳医院副院长阮龙德是全国中西医结合学会医院管理委员会的 副主任委员，他对此也深有感触，中医理论虽然博大精深，但正是因为很多诊断过于凭借医 生的经验，缺少标准化的方案，水平高低难以界定，所以中医医院的规模和实力跟西医医院 相比始终有差距。但岳阳医院并没有认为这是理所当然的，他们积极求解，并冒着风险，在 众人疑惑的眼神中，建设了全国第一家“电子病案”系统，使医院的医疗和管理水平取得了 很大的进步，在上海的全市医政督察中，取得了与那些赫赫有名的大医院比肩的成绩。在采 访中，记者强烈地感受到了他们这种危机感和探索精神。

而上海颐圣计算机系统有限公司的系统开发也是被市场一步步“催生”出来的。该公司 最早的初衷就是做一套系统帮医生看病，当时这个辅助诊疗系统也是全国首创的，但由于它 的应用牵涉到医院工作流程的重组，所以从1996年公司成立到2001年，系统一直得不到应 用，没有任何销售收入，几度陷入夭折的境地。市场需求最终使他们把一个单纯的辅助诊疗 软件变成了全国第一套“电子病案”系统。现在全国许多地方的医院来岳阳医院了解情况。

其中，湖南省卫生厅邀请他们赴当地，在全省133家中医医院院长工作会议上进行讲课和演 示，相当多的医院表示了应用意向。可以说，他们抓住了“举证倒置”实施的机会，使企业 走出困境。

联想起现在很多的IT企业，总在高喊产业不景气，是不是应该更深入地去研究一下市 场的真正需求呢？(田强)